社会保険の給付と利用を、場面で理解する。

自己負担は、年齢や所得で変わる

すべての人が3割負担になるわけではありません。まず基本の割合を整理します。高齢の人では所得区分、つまり制度上の基準で分けた収入・所得の区分によっても割合が変わります。

現役並み所得者は、一定以上の所得がある人として制度上の基準に当てはまる区分です。「仕事をしている高齢者は全員3割」という意味ではありません。

また、自治体が子どもの医療費を助成するなど、自己負担をさらに軽くする制度もあります。助成とは、費用の一部などを公的に支援することです。「保険で決まる割合」と「追加の助成」を分けると、実際の窓口負担との違いを理解できます。

病院で払うすべてのお金に、保険が使えるわけではない

例えば、美容だけを目的とする手術や、一般的な健康診断は、通常の病気・けがの治療とは目的が違うため、原則として保険診療ではありません。ただし、治療の必要がある場合などは扱いが変わることがあります。

正常な状態での妊娠・出産も、原則として健康保険の治療の対象ではありません。その費用への別の支えが出産育児一時金です。病気の治療等が必要な場合の扱いと合わせ、08「出産育児一時金と出産手当金」で整理します。

入院時に希望した個室の追加料金や食事代なども、治療費の3割と同じ計算で済むわけではありません。何に対する費用かを分けて見る必要があります。

高額療養費は、保険診療について自分が負担する額に、一定の上限を設ける仕組みです。この上限を自己負担限度額といいます。窓口で支払った対象の費用が限度額を超えた場合、超えた分について払い戻しを受けられます。

上限は全員同じではなく、年齢や所得の区分によって変わります。また、病院で支払うすべての費用が対象になるわけではありません。例えば、希望して使う特別な病室の追加料金である差額ベッド代や、入院中の食事の自己負担などは分けて考えます。

上限の式を選ぶために、所得の区分を確認する。

ここからは、会社などの健康保険に加入する70歳未満の人の例です。この制度では、どの所得区分に当たるかを調べるために標準報酬月額（ひょうじゅんほうしゅうげつがく）を使います。

標準報酬月額とは、基本給や通勤手当など、税金等を引く前の毎月の給与を一定の幅に分け、計算用の金額に当てはめたものです。保険料や給付額を計算するときに使う共通の物差しで、手取り給与そのものではありません。高額療養費でも、この金額を使って上限の区分を確認します。

04で学んだ「月額8.8万円以上か」という加入判定では通勤手当を除きますが、標準報酬月額のもととなる報酬には含むため、同じ給与でも計算に入れる範囲が違います。

合算と多数回該当も、上限を決める前に確認する

世帯合算は、同じ医療保険の世帯で、同じ暦月の対象費用を合わせて考える仕組みです。協会けんぽでは被保険者とその被扶養者が対象で、同じ住所というだけでは決まりません。

70歳未満では、原則として医療機関ごとに、医科と歯科、入院と外来を分け、自己負担21,000円以上の区分を合算対象に数えます。処方せんに基づく薬局の自己負担は、処方せんを発行した医療機関の分と合わせて判定します。保険外の費用は別です。

多数回該当は、同じ保険者・被保険者について、直近12か月に高額療養費の支給が3回以上ある場合に、4回目から上限が軽減される仕組みです。住所の変更や病院の変更だけで数えるものではなく、保険者が変わった場合などは通算の扱いを加入先で確認します。

このあと計算する60万円の例は、合算・多数回該当を使わない通常区分です。例題の式を使う前に「誰の・何月の・どの費用か」「通常区分か」をそろえましょう。

実際に利用するときは、窓口負担を抑える方法もある。

上の例では3割をいったん支払いましたが、マイナ保険証（健康保険証として利用登録したマイナンバーカード）による限度額情報の確認や限度額適用認定証などにより、窓口での支払いを限度額までにできる場合もあります。認定証は、適用する上限の区分を医療機関へ示すためのものです。

世帯合算・多数回該当は、上で確認した条件に沿って判断します。実際の適用や申請方法は、加入先の案内でも確認しましょう。世帯合算や、繰り返し高額療養費に該当したときに上限が軽減される多数回該当にも、それぞれ条件があります。ここでは基本の1か月の計算を押さえ、詳しい適用は加入先の案内で確認します。

※この例は教材の法令基準日である2026年4月1日に合わせています。公式ページに掲載された後日の改正は、この4月の式や計算には混ぜません。

傷病は、病気やけがのこと。傷病手当金は、病気やけがのため働けず、給与が支払われない、または手当の額より少ないときに、条件に応じて受け取る給付です。治療費の払い戻しではなく、働けない間の生活を支えるお金として考えましょう。

ここでは、会社などの健康保険に加入して働く被保険者本人のケースを扱います。家族の被扶養者であるだけでは、同じ傷病手当金の対象にはなりません。国民健康保険でも、会社員の健康保険と同じ給付が全国一律に設けられているわけではありません。

受け取るには、主に4つの条件がある。

1. 業務外、つまり仕事や通勤が原因ではない病気・けがの療養であること。
2. 療養のため、仕事に就けないこと。仕事の内容や医師等の意見をもとに判断されます。
3. 連続する3日間の待期を終え、4日目以降も働けないこと。
4. 休んだ期間に給与が支払われないこと。給与が傷病手当金より少ない場合は、差額を調整します。

給付の金額は、標準報酬月額から1日分を計算する。

標準報酬月額は、前の節で学んだ、給与等を区分に当てはめた計算用の金額です。傷病手当金では、原則として支給開始日以前の継続した12か月間の標準報酬月額を平均し、30で割って1日分の基準額に直したうえで、その2/3を求めます。

ここでいう12か月は、原則として支給額の計算に使う標準報酬月額の期間であり、給付を受けるまでの待ち時間ではありません。健康保険の被保険者期間が12か月未満でも、別の計算方法で対象となり得ます。雇用保険の加入期間や、単純な勤続年数の話でもありません。

支給開始日以前の被保険者期間が12か月に満たない場合は、本人の継続した各月の平均と、加入先の全被保険者の平均に基づく額を比べるなど、別の計算をします。「12か月未満は支給されない」と置き換えないようにしましょう。実際の計算では端数処理もあります。

同じ病気・けがについて、通算1年6か月。

支給期間は、支給開始日から通算して1年6か月です。いったん職場へ復帰し、給与が出て支給されない期間がある場合、その間を含めて機械的に1年6か月で終了するという意味ではありません。同じ傷病の支給対象期間を通算して考えます。

仕事や通勤が原因なら、まず労災保険の対象かを確認します。傷病手当金と労災保険を、自分の好みで選んで請求する仕組みではありません。

※任意継続中に新たに発生した病気・けがには、傷病手当金は支給されません。退職前からの給付を継続して受ける場合には別の条件があります。退職後の扱いは加入先で確認します。

ここで区別するのは、出産育児一時金（しゅっさんいくじいちじきん）と出産手当金です。名前は似ていますが、前者は出産費用、後者は出産のため仕事を休む間の収入を支えます。

正常な経過の妊娠・出産は、病気の診療と同じように公的医療保険で3割負担になるものではありません。その費用を支える仕組みとして一時金があります。一方、休んでいる間の給与が十分に出ないときには、健康保険の本人について手当金の条件を確認します。

出産育児一時金：1児ごとに、出産費用を支える。

健康保険の被保険者本人が出産するときは出産育児一時金、その被扶養者が出産するときは家族出産育児一時金が正式な給付名です。ここでは、出産費用を支える一時金としてまとめて説明します。

健康保険では、妊娠85日以上の出産が給付対象となり、死産や流産等も含みます。支給額は、次の条件に応じて決まります。

• 産科医療補償制度に加入する医療機関等で、妊娠22週以降に出産した場合は、1児につき50万円。
• その医療機関等が制度に加入していない場合や、妊娠22週未満の出産の場合は、48.8万円。

産科医療補償制度は、分娩（ぶんべん：赤ちゃんを産むこと）に関連して赤ちゃんが重い脳性麻痺となった場合の補償等を行う制度で、医療機関等が加入します。ここでは、一時金の金額を決める条件として押さえましょう。

出産育児一時金は、会社員等の健康保険にも、自営業者等の国民健康保険にも設けられています。ただし、同じ出産の一時金を、健康保険と国民健康保険の両方から重複して受け取ることはできません。退職前の健康保険から受け取れる条件を満たす場合でも、一時金はどちらか一方から受け取ります。

出産手当金：産前・産後の休業中の収入を支える。

出産手当金は、健康保険の被保険者本人について、決められた期間のうち、出産のため仕事を休み、給与が十分に出ない日を対象にします。配偶者の健康保険の被扶養者であるだけでは対象になりません。

金額は、原則として傷病手当金と同様に、平均標準報酬月額 ÷ 30 × 2/3で1日分を計算します。給与が手当金の額より少ない場合は差額が支給され、給与と手当を無条件に二重で受け取るわけではありません。12か月未満の被保険者期間の場合には別の計算方法があります。

「同じ給付の二重受給」と「別の給付を受けること」は違う。

出産育児一時金と出産手当金は、それぞれの条件を満たせば両方の対象となり得ます。出産費用と休業中の収入という、異なる目的を支えるためです。先ほどの二重受給不可は、「同じ一時金を複数の保険から受け取ること」を指します。

なお、国民健康保険では出産手当金が全国一律の給付として設けられているわけではありません。また、育児休業は子どもを養育するための休業で、出産手当金の対象期間とは別です。育児休業中の給付は、雇用保険などの仕組みとしてA5で整理します。

※同じ期間について出産手当金と傷病手当金の双方の対象となる場合には、別の調整ルールがあります。ここでいう一時金と手当金の組合せと混同しないようにします。

介護保険には、家庭を訪れる訪問介護や、施設に通って支援を受ける通所介護などのサービスがあります。自分でできる生活を大切にしながら、必要な支援につなぐための制度です。

最初に分けたいのが、誰が制度に加入するかと、どのような状態ならサービスを使えるかです。介護保険に加入していることと、サービスを利用できることは同じではありません。

困ったときは、市区町村の窓口へ相談します。加入区分を確認したうえで、申請・認定を経て、必要なサービスと自己負担を確かめます。

公的介護保険の保険者、つまり制度を運営する主体は市町村・特別区です。訪問介護や通所介護などを実際に提供する事業者とは、役割を分けて確認します。公的制度の保険者を問われたときは、この市町村・特別区を確認します。 一次資料：介護保険法 ↗

表を読む前に、2つの言葉を押さえよう。

要介護・要支援（ようかいご・ようしえん）の認定

要介護・要支援は、日常生活に介護や支援が必要な状態のこと。市区町村が、必要な介護・支援の程度を判定する手続きが認定です。

特定疾病（とくていしっぺい）

加齢との関係から法令で定められた16の病気です。脳血管疾患（脳の血管が詰まったり破れたりして起こる病気）などが含まれます。

第2号は、介護が必要になった原因も確認する。

例えば40〜64歳の人が事故でけがをして介護を必要とする場合、介護が必要というだけで介護保険の対象になるとはいえません。年齢の区分に加え、原因も見る必要があります。

サービスは、必要な支援を確かめて利用する。

申請後は、本人の状態について調査し、主治医の意見なども踏まえて要介護・要支援の認定を行います。自分で「第1号だから何でも使える」と決める仕組みではありません。

サービスを利用するときには自己負担があり、施設での食費・居住費などが別にかかる場合もあります。保険に入っているからすべて無料になるのではなく、必要なサービスと負担を確認して利用します。

すぐに次の勤務先の健康保険へ入らない場合、代表的な候補は今までの健康保険の任意継続、国民健康保険、家族の健康保険の被扶養者です。それぞれ加入条件や保険料が違います。後期高齢者医療制度の対象となる場合などは、年齢等に応じた制度も確認します。

退職後には条件付きで選択肢がありますが、どの人でも自由に3つから選べるわけではありません。まず自分が対象となるかを確認し、保険料や家族の扱いも比べましょう。

任意継続は、退職前の健康保険を続ける仕組み。

任意継続（にんいけいぞく）は、退職等で資格を失ったあとも、条件を満たす人が希望して健康保険の被保険者となる制度です。基本となる数字は2か月・20日・2年。数字だけでなく、何を示すかを一緒に覚えます。

任意継続中も、療養の給付や高額療養費などは、制度の条件に応じて受けられます。一方、任意継続の加入によって新たに傷病手当金・出産手当金の対象になるわけではありません。退職前からの傷病等について、資格喪失後の継続給付の条件を満たす場合は別に確認します。

退職後の傷病手当金を引き継ぐには、退職日まで勤務先の健康保険に途切れず1年以上加入し、退職日に出勤せず、資格を失う時点で手当金を受けているか受けられる条件を満たすことが必要です。同じ傷病で働けない状態が続く間は、残りの支給期間の給付を受けられます。 全国健康保険協会・退職後の傷病手当金（Q6） ↗

退職前は会社も保険料を負担していましたが、任意継続では本人が全額を負担します。ただし、計算に使う金額の上限等があるため、保険料が必ず退職前の2倍になるとは限りません。実際の額を加入先に確認します。

※協会けんぽでは、20日目が土日・祝日なら翌営業日が期限です。郵送で申請するときは、期限内に届く必要があります。

国民健康保険は、前年の所得と家族の分も確認する。

国民健康保険の保険料は、前年の所得や加入する世帯の人数などをもとに決まり、市区町村等によって異なります。「退職して今は収入がないから、保険料もすぐゼロ」とは限りません。減免などの対象となるかも、窓口で確認できます。

会社員の健康保険と違い、保険料を追加で負担しない被扶養者という扱いはありません。例えば親と子が国保へ加入するなら、子どもも被保険者となります。本人の分だけでなく、世帯全体で比べることが大切です。

家族の扶養は、条件を満たして認定を受ける。

家族の勤務先の健康保険では、主にその家族の収入で生活し、収入や家族関係などの条件を満たす人が被扶養者となります。自分の収入の見込みや、生活費を誰が支えているかを確かめる必要があります。

「結婚している」「退職した」という事実だけでは決まりません。前の公的医療保険の加入条件で学んだ扶養の条件を振り返り、家族の勤務先や保険者へ手続き方法を確認しましょう。